別記第1号様式(第2条関係)
みなとまち施設利用許可申請書

年　　月　　日　　

　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおりみなとまち施設を利用したいので、和歌山県みなとまち条例第5条第1項の規定により申請します。
利用施設名	運動広場・ゲートボール場	
利用の目的	　	
利用の日時	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　から　　　時　　　まで	
利用人員	人　　　	
利用責任者氏名	　	※利用料金	円　　　	
その他必要な事項	　	
　注　※欄は記入しないこと。